En esta indagación de los correlatos neuroanatómicos implicados en las conexiones funcionales que se producen en las redes neuronales de los circuitos del dolor, los trabajos científicos efectuados en el campo de la hipnosis, a pesar de su no suficiente difusión ni debate, han contribuido a señalar el papel de los distintos componentes implicados en el procesamiento del dolor, así como a proponer la localización y efectos – clínicos y neuroanatómicos-, generados por la hipnosis.
De esta forma, algunos datos arrojan evidencia empírica suficiente sobre su relevancia neuroanatómica, aportando algunas explicaciones neurológicas a los efectos que – durante décadas – se han venido corroborando en la práctica clínica de la hipnosis y en publicaciones científicas del ámbito de la medicina, anestesiología, neurología, o psicología.
Así, conocemos como la hipnosis no se basa a nivel cerebral en una organización estereotipada como sucede en los estados de sueño. Por el contrario, la actividad cerebral puede ser dirigida a voluntad hacia determinadas tareas – como sucede, de ejemplo, en la percepción de estimulación nociva, u otras -, pudiendo generar un patrón de actividad distinta, para cada tarea (Faymonville, Laureys, Degueldre, Del Fiore, Luxen, Franck, Lamy, Maquet, 2000).
Se ha podido constatar como en hipnosis se reducen las percepciones nocivas y desagradables, y se hace por efecto propio de la hipnosis (Faymonville, Laureys, Degueldre, Del Fiore, Luxen, Franck, Lamy, Maquet, 2000), no por efecto de distracción, como se ha comparado con sujetos control sin hipnosis para los cuales la imaginación no disminuye significativamente los índices de dolor – confirmando los estudios previos de Rainville, Duncan, Price, Carrier y Bushnell (1997).
De la misma forma que con el uso de imaginación, en estado de reposo la percepción del dolor no disminuye; frente a estas alternativas para el dolor, la hipnosis reduce un 50% más la percepción del dolor que el estado de reposo, y un 43% más que la imaginación (Faymonville, Roediger, Del Fiore, Delgueldre, Phillips, Lamy, Luxen, Maquet, 2003), confirmando los estudios clínicos anteriores de Faymonville, Fissette, Mambourg, Roediger, Joris, Lamy (1995).
Comparado con los estados de alerta – imaginación y/o reposo -, la hipnosis aumenta significativamente la modulación funcional entre el cortex cingulado medio y una gran red neuronal que abarca desde la insula bilateral, el cortex cingulado anterior pregenual, el área motora suplementaria, el cortex prefrontal derecho, el estriado, el tálamo, y el tronco cerebral.
Durante un estado de alerta normal, las sugestiones despiertas tienden a estimular una red cognitiva sensorial, mientras que la hipnosis además logra estimular una red neuroanatómica emocional (Nusbaum, Redoute, Le Bars, Volckmann, Simon, Hannoun, Ribes, Gaucher, Laurent, Sappey-Marinier, 2011); en hipnosis, las sugestiones directas movilizan una red específica prefrontal cognitiva, mientras las sugestiones indirectas generan una activación más rápida y emocional.
Estos hallazgos (Faymonville, Laureys, Degueldre, Del Fiore, Luxen, Franck, Lamy, Maquet, 2000) reflejan el papel crítico del cortex cingulado medio en la modulación de una amplia red cortical y subcortical subyacente a los mecanismos sensoriales, afectivos, cognitivos y conductuales de la nociocepción, específicamente en el contexto de la hipnosis.
Este rol detectado por la modulación del cortex cingulado medio sobre esta red neuronal, podría explicar los hallazgos comprobados en clínica durante decenas de años: los pacientes en hipnosis reflejan modificaciones en sus respuestas con descenso de las reacciones defensivas ante estímulos adversos (Faymonville, Mambourg, Joris, Vrijens, Fissette, Albert, Lamy, 1997).
Por tanto, podemos establecer una relevante consideración: no solo las estrategias farmacológicas pueden modular las conexiones en áreas corticales y subcorticales, sino que estrategias psicológicas como la hipnosis, a la luz de estos hallazgos participan de forma activa en el procesamiento de la estimulación nocioceptiva.
De la neuroanatomía funcional de la hipnosis conocemos ya (Faymonville, Laureys, Degeldre, Del Fiore, Luxen, Franck, Lamy, Maquet, 2000; Maquet, Faymonville, Degueldre, Delfiore, Franck, Luxen, Lamy, 1999) que se caracteriza por la activación extendida, principalmente en el lado izquierdo, de un conjunto de áreas corticales que implican a la corteza occipital, parietal, precentral, premotora, ventrolateral prefrontal y a algunas regiones del lado derecho: la corteza cingulada anterior y occipital –resultados confirmados también por Rainville, Hofbauer, Paus, Duncanc, Bushnell, Price (1999).
Desde un punto de vista anatómico, la corteza cingular anterior es funcionalmente heterogénea, recibiendo en el cortex cingulado medio los aspectos sensoriales nocivos desde las areas somatosensoriales y de la ínsula, los componentes afectivos de la estimulación nociva, codificada en núcleo amigdaloide y corteza cingular anterior pregenual.
La contribución de la corteza cingular anterior se ve afectada críticamente, y contribuye a la regulación de los mecanismos endógenos del dolor, por factores cognitivos y de anticipación más que por intensidad del dolor.
Aunque pudieran ser considerados todavía pocos, los estudios – de, por ejemplo, Rainville, (2002), revelan la actividad cerebral en relación con la dimensión afectiva del dolor, resultando un importante hallazgo para identificar los substratos neurobiológicos del dolor.
La corteza cingular anterior, junto a otras estructuras como la amígdala y el estriado ventral, pueden contribuir a la autorregulación del sistema endógeno modulador del dolor.
El solapamiento observado entre los patrones de actividad cerebral asociados a los sentimientos de dolor, las emociones y los estados emocionales, involucran a la corteza cingular anterior y a otras estructuras relacionadas con la ínsula, aportando una contribución importante a la comprensión de los aspectos básicos de la autorrepresentación, autorregulación y conciencia.
Resultados que confirman la hipótesis del deseo de alivio sobre la percepción del dolor y en particular, sobre el dolor afectivo, apoyando la relación funcional entre dolor afectivo y respuestas nocioceptivas autonómicas (Rainville, Huynh, Chretien, 2005): el dolor relacionado con las emociones, influye en la percepción de dolor y en las respuestas fisiológicas del dolor.
Mientras que en la intervención clínica (Patterson, 2010; Barber, con edición en castellano desde 1999), los hallazgos médicos, neurológicos y psicológicos vienen señalando que el aumento de los niveles de dolor están asociados con las emociones negativas, los resultados de la obra extensa de Rainville y, de forma relevante, entre otros, los hallazgos en neuroanatomía de la hipnosis realizados desde el Departamento de Neurología de la Universidad de Liege, Bélgica -, reflejan como estas emociones negativas contribuyen a aumentar el dolor, confirmando que la percepción del dolor está mucho más afectada por las emociones, que por la intensidad del dolor (Barber, 1999; Patterson, 2010), por difícil que parezca para ser aceptado desde una óptica tradicional basada en el modelo de especificidad y proporcionalidad del dolor en función de la extensión del tejido dañado (Araña-Suárez, Wishik, Nijs, Van Wilgen 2011).
Junto a la disminución de la activación cortical premotora observada en hipnosis, estos resultados que estamos mostrando sugieren que la hipnosis podría disminuir otras afectaciones clínicas involucradas como la ansiedad-ansiedades y/o depresión, además de influir en las estrategias y reacciones emocionales y/o defensivas, reduciendo la activación de las zonas corticales ampliadas del cortex cingulado anterior, tanto como en las áreas subcorticales amplificadas del tálamo y el estriado (Vanhaudenhuyse, Boly, Balteau, Schnakers, Moonen, Luxen, Lamy, Delguere, Bricharnt, Maquet, Laureys, Faymonville, 2009).
Tal es así que autores en el área de la investigación científica como en la intervención clínica vienen insistiendo en la posibilidad de considerar a la hipnosis como una hipnoterapia en sí misma, requiriendo que se indague – y aplique – dejando de ser una herramienta terapéutica minusvalorada, para comprobar sus resultados como estrategia de opción – no solo como un coadyuvante o complementaria -, principalmente en Depresión (Alladin y Alibhai, 2007; Alladin, 2007, 2008; Lynn, Kirsch, Barabasz, Cardeña, Patterson, 2000; Schoenberger, 2000; McCann, Landes, 2010). Sin embargo, la coincidencia en considerar a la hipnosis como una estrategia adjunta en casos de depresión, es generalizada.
Textos básicos son: Hypnotherapy for Depression (Alladin, 2008); Handbook of Cognitive Hypnoptherapy for Depression: An evidence-based approach (Alladin, 2007). Hypnosis and treating depression: applications in clinical practice (Yapko, 2006,a). Treating depression with hypnosis: integrating cognitive-behavioral and stategic approaches (Yapko, 2006,b). Hypnosis and treatening depression: Advances in clinical practice (Yapko, 2006,c). Special Issue, Hypnosis and Treating Depression (Yapko, 2010).
Por otra parte, Dobbin, Maxwell, Robert (2009), en un metanálisis comprueban las preferencias asistenciales de la población: más del 93% de los pacientes preferirían autoayuda o autohipnosis, antes que medicación, para tratar su depresión. Con un rango del 6% al 38%, Van Schaik, Klijn, Van Hout, Van Marwijk, Beekman, De Haan (2004), encuentran que entre el 51% al 66% de los ciudadanos consultados, preferirían psicoterapia o consejo, antes que medicación.
Abrahamsen, Dietz, Lodahl, Roepstorff, Zachariae, Ostergaard, y Svensson (2010), en el campo del dolor, demuestran como la hipoalgesia hipnótica está asociada a una pronunciada supresión de la actividad cortical, que los propios autores y los clínicos con experiencia, califican con cierta frecuencia como “espectacular”.
Aunque se constata que la susceptibilidad hipnótica de los sujetos es un factor relevante en la analgesia hipnótica, las investigaciones mostradas revelan como la hipnosis reduce la percepción subjetiva del dolor, apoyando la sugerencia de que la analgesia hipnótica puede ser atribuible a la inhibición de las señales nocioceptivas en la espina dorsal.
De la misma forma, la hipnosis aumenta la actividad límbica, como se manifiesta por la comprobación de lentitud en la amígdala, y rápida, desincronizada movilidad en el hipocampo. De hecho, la estimulación de la amígdala, provocada en sujetos hipnotizados, permanece cuando regresan a su estado normal de vigilia (Sandrini, MIlanovb, Malagutic, Nigrellid, Mogliaa, Nappia, 2000).
Después de hipnosis, sin nuevas sugestiones respecto a la línea base, todos los parámetros estudiados por EEG de la conectividad funcional remota y local, cambian de forma significativa. Permaneciendo estables en los controles efectuados después de 1 año (Fingelkurts, Fingelkurts, Kallio, Revonsuo, 2007).
Estos estudios muestran como la hipnosis influye en el componente afectivo, tanto como en la discriminación sensorial del dolor, pudiendo producir un efecto analgésico en los umbrales del dolor y en la tolerancia al dolor, aunque la susceptibilidad hipnótica es un factor importante en la determinación del alcance de los efectos inhibitorios nocioceptivos reflejados en la percepción subjetiva del dolor (Sandrini, Milanovb, Malagutic, Nigrellid, Mogliaa, Nappia, 2000).
Durante la hipnosis, los cambios que se producen en las áreas cerebrales se completan de forma dinámica, existiendo una transición diferencial de mayor organización en la corteza, donde las asociaciones neuronales se independizan y logran funcionar en canales de información independientes (Fingelkurts, Fingelkurts, Kallio, Revonsuo, 2007).
En Síndrome de Sensibilidad Central: Implicaciones Clínicas y Legales (Araña-Suárez, Wishik, Nijs, Van Wilgen, 2011) se señaló el Latigazo Cervical como uno de los cuadros musculo-esqueléticos de mayor complejidad, e impacto económico, para la salud de los ciudadanos tras accidentabilidad, así como para el sistema asistencial y las compañías aseguradoras.
Las personas con este cuadro de Trastornos por Latigazo Cervical, tienen aumentada su sensibilidad a la estimulación nociva, requiriendo menor intensidad de estimulación para inducir dolor, perciben dolor en grandes áreas corporales en comparación con sujetos sanos, informan de dolor proximal no referido en ninguna condición por sujetos sanos, además de aumento anormal de la propagación del dolor durante estimulación subjetiva (estimulación mínima nociva), reflejando diferencias en el procesamiento de la información nocioceptiva en el sistema nervioso central (Kosekand, Januszewsja, 2008; Araña-Suárez, Wishik, Nijs, Van Wilgen, 2011).
Además de ser un representante relevante del Síndrome de Sensibilización Central, es un cuadro complejo que supone un reto – y una oportunidad (Yunus, 2008) para la medicina, así como para la fisioterapia, los centros asistenciales, las Compañías Aseguradoras y Mutuas, pues requiere un acercamiento bio-psico-social donde la neurofisiología, biología y psicología, contribuyen a clarificar la afectación completa del cuadro (Araña-Suárez, Wishik, Nijs, Van Wilgen, 2011).
Spiegel y Spiegel (2004) muestran el relato de un caso practico de Latigazo Cervical que acude a consulta, estando en litigio, mostrando un recorrido asistencial intenso, siendo remitido por médico de atención primaria, para aplicación de hipnosis como última oportunidad terapéutica. Tras valoración del caso, aplicación de ejercicios de autohipnosis en una sola sesión, entrenamiento en relajación y seguimiento telefónico. Los autores reflejan como la paciente continuaba asintomática varios meses después, habiendo resuelto de forma simultánea la mayoría de sus dificultades legales, con el asesoramiento terapéutico en habilidades recomendado.
La aplicación de hipnosis en Latigazo Cervical, consta también en Kroger y Yapko (2007), o en Finer (1995): Whiplash injury and Hypnotherapy, de ejemplo, en un cuerpo científico de casos y aplicaciones de la hipnosis al ámbito de los trastornos musculo-esqueléticos que se muestra en continuo avance, comprobando como la mejora en el dolor se acompaña de beneficios en el estado de animo, mejora de la discapacidad funcional, adherencia al tratamiento, reducción del número de visitas al centro asistencial, regreso temprano al trabajo con disminución de la incapacidad laboral temporal (de ejemplo, Regreso al Trabajo, Araña-Suarez, 2010; Gabriel Tan et al. 2010).
Otro de los fenómenos más interesantes de la Sensibilización Central lo encontramos en el Dolor por Muñón o Síndrome del Miembro Fantasma, para el cual la hipnosis ha mostrado una serie de casos, con recorrido previo asistencial e intervenciones dilatadas, variadas y sin éxito, hasta encontrar la hipnosis (Rosén, Willoch, Bartenstein, Berner, Røsjøa,, 2001; para una revisión Oakley, Whitman, Halligan, 2002; Chan, 2006).
La desesperanza en la atenuación del dolor, lleva a estos pacientes a manifestar como “una nueva oportunidad de vida” cuando alivian su dolor tras analgesia hipnótica (Bamford, 2006).
Sin embargo, a pesar de este esfuerzo científico y datos empíricos neuroanatómicos y clínicos facilitados por la investigación académica y profesional en las últimas décadas – principalmente en este siglo XXI -, la legislación española excluye la utilización de la hipnosis por el apartado 7 del Anexo III de un Real Decreto (1300/2006 de 15 de Septiembre, BOE nº 222) dictado en pleno apogeo del reconocimiento científico internacional acerca de la utilidad como de los correlatos anatómicos y eficacia clínica de la hipnosis, principalmente para el alivio del dolor y del sufrimiento humano.
A la luz de estos hallazgos presentados, para los firmantes de este trabajo, nos resulta sorprendente encontrar entre los fundamentos que este mismo Real Decreto establece para la inclusión de una técnica, tecnología o procedimiento – artículo 5.3.a y .b – como parte de los servicios comunes en el Sistema Nacional de Salud que contribuya de forma eficaz al tratamiento y disminución del dolor y el sufrimiento humano, incorporando eficacia, efectividad, eficiencia o utilidad demostrada, respecto a otras alternativas facilitadas en la actualidad.
En este contexto analizado, la restricción legal aplicada a la hipnosis probablemente sea tanto un obstáculo que impide avanzar a esta estrategia sanitaria, como oculta a la población que sufre, en ocasiones de manera innecesaria, el acceso a una estrategia o herramienta con probada eficacia y eficiencia, clínica y científica.
Siendo evitable este sufrimiento, así como las restricciones que dificultan y obstaculizan el acceso a estas aplicaciones cuando la hipnosis supone una estrategia opcional con no menor eficacia a otros productos y fármacos, aprovechamos la oportunidad de este Programa Nacional de Investigación de la Secretaria de Estado de la Seguridad Social del Gobierno de España, para invitar a la comprobación de los resultados y funcionalidades aportadas.
Encontraríamos de forma añadida como los análisis de coste efectuados hasta la fecha, muestran una reducción significativa del gasto económico, de la duración temporal de los procedimientos asistenciales, de la satisfacción de los pacientes y con multiplicación de los resultados sanitarios, cuando se ha permitido cuantificar de forma empírica estos parámetros – de ejemplo: Elvira Lang y Rosen, 2002; Savage y Widener, 2007; Montgomery, Bovbjerg, Schnur, David, Goldfarb, Weltz, Schechter, Graff-Zivin. Tatrow, Price, Silverstein, 2007; Flory, Lang, 2008 .
Deseamos, por tanto, que esta situación legal de la hipnosis en España, con las precauciones necesarias y reglamentarias, pudiera ser corregida, regulándose las vías de ejercicio y aplicación, en breve plazo.
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